Quelles sont les prestations remboursées et celles qui ne le sont pas ?
LES ACTES REMBOURSÉS : consultez le tableau des garanties.
LES ACTES NON REMBOURSÉS :
0 remboursement CAFAT, 0 remboursement MDF : les prestations non remboursables (ni par la CAFAT ni par la MDF) sont notamment :
- Les prestations réalisées dans le cadre de la médecine légale ou d'assurance, non justifiées par un état pathologique ou un traumatisme (exemple : soins en vue d'établir un certificat d'aptitude à la pratique d'un sport)
- La chambre particulière non prise en charge par la CAFAT
- Les dépassements d’honoraires de certains professionnels
- Les indemnités journalières
- Les médicaments prescrits en dehors de l’Autorisation de Mise sur le Marché
- Les actes réalisés en dehors des recommandations de la Haute Autorité de Santé
- ….
100 % remboursement CAFAT, 0 remboursement MDF : les prestations 100 % couvertes par la CAFAT uniquement sont les suivantes :
- La maternité
- La longue maladie
- Les accidents du travail
- L’hospitalisation à partir du treizième jour
- Les soins en relation avec une pathologie qui engendre un arrêt de travail de plus de 3 mois
- Les actes de chirurgie, de spécialités et d'échographie jugés complexes
Les exclusions et limites inscrites au règlement mutualiste de la MDF
- Les actes non couverts par la CAFAT, sauf prestations spécifiques de la mutuelle prévues au contrat
- Les blessures reçues au cours d'une rixe, d'une émeute ou qui sont la conséquence d’une guerre étrangère ou d’une guerre civile
- Les traitements esthétiques sans justification médicale
- Les mutilations volontaires
- Les blessures ou maladies indemnisées en vertu de la législation CAFAT ou de la réglementation de la fonction publique applicable en matière d’accidents du travail et maladies professionnelles
Les accidents sont pris en charge sous réserve d’avoir été déclarés à la Mutuelle afin que celle-ci puisse, le cas échéant, se retourner contre le tiers responsable.
Les soins datant de plus de 2 ans. Les demandes de remboursement de soins (feuilles de soins et justificatifs nécessaires) doivent être fournies à la MDF dans un délai de 2 ans à compter de l’acte médical (ou décès). Ce délai s’appelle délai de forclusion. Une fois ce délai dépassé, ils ne sont plus remboursables.
Comment obtenir une simulation de remboursement pour des frais dentaires ?
Remplissez ce formulaire en sélectionnant "Prestations" et "Prestations prises en charge / Devis", et vous recevrez une simulation de remboursement dans un délai de 24h à 72h ouvrées.Mon dossier de remboursement est-il bien complet ?
Pour être traité efficacement par nos équipes, il doit comprendre :
- Une feuille de soins correctement complétée par l’assuré ET par le professionnel de santé
- Une prescription lorsque la prestation est effectuée à la demande d’un professionnel de santé
- Les reçus émis permettant d’attester le paiement de la prestation
- L’entente préalable quand l’accord de la CAFAT est nécessaire.
Comment bien remplir ma feuille de soins pour être remboursé rapidement ?
Le bon remplissage de votre feuille de soins permet un remboursement rapide. Les mentions suivantes sont nécessaires :- Encart « Renseignements concernant l’assuré à la date des soins »:
- A et B Vos coordonnées :
- Numéro CAFAT
- Numéro MDF
- Nom / Prénom
- Date de naissance
- Adresse (la plus précise possible)
- C Les coordonnées de votre employeur :
- Nom
- Adresse
- Durée mensuelle de l’activité salariée
- A et B Vos coordonnées :
- D - Encart « Renseignements concernant le malade »: à remplir uniquement si la personne malade est l’un de vos ayants droit.
- E - Encart « Règlement » : si vous souhaitez changer de RIB de remboursement, vous devez :
- Inscrire le nouveau RIB sur la feuille de soin
- Joindre le formulaire de changement de RIB et votre nouveau RIB
- F - Votre signature est obligatoire.
- G - Cette zone est réservée au professionnel de santé. Il est le seul à pouvoir la corriger.
- Encart « Renseignements concernant l’assuré à la date des soins »:
MDF ou CAFAT : où dois-je déposer ma feuille de soins ?
Seuls les dossiers pris en charge à 100 % par la CAFAT sont à transmettre directement à cet organisme ; il s’agit entre autres des dossiers de longue maladie, maternité, vaccins des enfants jusqu’à 18 ans, vaccination antigrippale, soins des nourrissons de moins d'un mois, accident du travail ou maladie professionnelle, etc.
Cas particuliers des personnes ayant un statut de fonctionnaire : les feuilles de soins qui sont consécutifs à un accident du travail ou une maladie professionnelle sont à remettre à votre employeur.
Pour les autres dossiers, il faut déposer votre feuille de soins directement auprès de la MDF qui est une "section locale" de la CAFAT : la mutuelle vous rembourse en une seule fois les parts CAFAT et MDF. C’est pratique !
J’ai deux (2) mutuelles, où dois-je déposer ma feuille de soins ?
Vous êtes adhérent (ou ayant droit) dans les deux : votre feuille de soins peut être transmise à l’une ou l’autre mutuelle, au choix.
Vous êtes adhérent dans une seule des deux (et ayant droit dans l'autre, par le biais de votre conjoint par exemple) : votre feuille de soins doit être transmise uniquement à la mutuelle dont vous êtes adhérent.
Pour bénéficier d'un remboursement complémentaire éventuel de la deuxième mutuelle, transmettez-lui le décompte de la première (décompte accessible depuis votre espace adhérent).
Mon enfant est couvert comme ayant droit par deux (2) mutuelles. Est-ce que je peux choisir laquelle remboursera en premier ?
Oui ! Quand on bénéficie de 2 mutuelles en qualité d’ayant droit, la première mutuelle à intervenir est celle de l’adhérent mentionné sur la feuille de soins. Ainsi, à la partie « Renseignements concernant l’assuré à la date des soins » et dans la case « mutuelle principale », il vous suffit d’inscrire le nom de l’assuré et de sa mutuelle que vous souhaitez faire intervenir en premier.Je souhaite me faire rembourser sur un autre RIB, comment faire ?
Téléchargez le formulaire de changement de RIB depuis votre espace adhérent.De combien de temps je dispose pour déposer ma feuille de soins ?
Vous avez 2 ans à partir de la date des soins pour nous transmettre votre feuille de soins. La date de réception par la MDF fera foi.Pour être remboursé plus rapidement : je dépose moi-même ma feuille de soins
Si vous nous transmettez votre feuille de soins par l’intermédiaire d’un professionnel de santé, de votre employeur ou via l’OPT, les délais seront variables et non maîtrisés par la MDF. Le plus rapide est de déposer vous-même votre feuille de soins.- Relève tous les jours : au siège social à la Vallée-du-Génie, pharmacie de la Place, cabinet médical du Botticelli (Nouméa)
- Relève 2 fois par semaine : Enfantasia-Nouméa, Enfantasia-Dumbéa, centre de Boulari, centre d’hébergement et centre dentaire et médical de Dumbéa-sur-mer
Sous combien de temps vais-je être remboursé ?
Le moyen le plus rapide reste le dépôt de votre dossier de remboursement dans la boîte aux lettres dédiée de la Vallée du Génie. Le délai de traitement est de 5 à 10 jours ouvrés, délai bancaire compris. Dans les autres situations, les délais peuvent être rallongés. Pour suivre l’état de vos remboursements en cours, vous pouvez consulter votre espace adhérent. Si vous avez déposé plusieurs feuilles de soins au même moment et au même endroit et qu’elles ne sont pas remboursées en même temps, ne vous inquiétez pas ! Toutes les feuilles ne sont pas forcément traitées par la même personne donc au même moment. Votre dossier peut également nécessiter un contrôle particulier et donc un délai de traitement additionnel. Si vous avez d’autres questions, vous pouvez contacter le pôle assurance maladie.Comment savoir si j’ai été remboursé ? Où suivre l'état de mes remboursements ? Où se trouvent les décomptes ?
Vous pouvez consulter l’état de vos remboursements depuis votre espace adhérent rubrique « Mes remboursements et données personnelles/Mes remboursements ».
Vos décomptes sont aussi disponibles et consultables sur votre espace adhérent, rubrique « Mes remboursements et données personnelles/Mes relevés archivés ». Ils sont mensuels et mis à disposition au début du mois suivant (à compter du 5).
J’ai reçu un courrier de la MDF rejetant mon dossier de remboursement. Pourquoi ?
Plusieurs cas sont possibles :- Soit votre dossier n'est pas remboursable : le courrier vous précise les motifs empêchant définitivement son remboursement. Aucune démarche n'est attendue de votre part.
- Soit votre dossier est incomplet ou des démarches restent à effectuer : vous devez fournir les pièces demandées ou effectuer les démarches telles qu'indiquées dans le courrier de rejet, puis nous transmettre votre dossier après sa régularisation.
En cas de doute, contactez le Pôle couverture maladie.Qu’est-ce que la Longue Maladie (LM) ou Maladie Longue et Couteuse (MLC) ? Comment bénéficier de ces reconnaissances ?
LONGUE MALADIE
Selon la CAFAT, la Longue Maladie est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite.nt des soins prolongés et des traitements coûteux, sur une liste des affections définies par la réglementation.
Elle donne droit à une prise en charge CAFAT à 100 % pour les soins liés à cette pathologie (hors ticket modérateur de 10% sur les consultations médicales).
Pour plus d’information concernant la Longue Maladie : CAFAT-GUIDE-LONGUE-MALADIE.pdf
MALADIE LONGUE ET COUTEUSE
Les Maladies Longues et Couteuses sont des maladies reconnues comme ayant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse (actes et prescriptions compris). Dans ce cas, la CAFAT prend en charge à 50%, la MDF intervenant en complément.
Pour faire une demande de prise en charge en Maladie Longue et Couteuse, votre médecin traitant doit s’adresser au Contrôle Médical de la CAFAT.
Le tiers payant, ça veut dire quoi ?
Le tiers-payant est un mécanisme qui permet, sous certaines conditions, d’être dispensé de l’avance des frais de santé. Il peut s’agir d’une dispense partielle ou totale selon la convention signée entre le professionnel de santé et la MDF.
Vous pouvez par exemple en bénéficier :
- Dans les centres mutualistes de la MDF et de son réseau partenaire : cabinets dentaires et médicaux, opticiens mutualistes, Institut Mutualiste Montsouris.
- Dans les pharmacies
- Chez les opticiens
- En cas d’hospitalisation en Nouvelle-Calédonie ou en métropole
- Pour la radiologie et les analyses en laboratoire dans le cas de soins préopératoires
- Pour les IRM et scanner
- Pour l’oxygénothérapie
- Pour la consultation médicale sur le site de l’UNC (réservé aux étudiants)
En cas de tiers-payant partiel, l’adhérent sera remboursé de la part qu’il a dû régler en même temps que la MDF procédera au remboursement du professionnel. Le délai de remboursement est donc dépendant de la transmission des dossiers par le professionnel à la MDF.
Puis-je me faire rembourser des soins reçus en Métropole ou départements d'Outre-mer?
Infos utiles :
- La Sécurité Sociale est l’équivalent en métropole et dans les départements d’Outre-Mer de la CAFAT en Nouvelle-Calédonie.
- La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est une branche de la Sécurité Sociale dédiée à l’assurance maladie.
- Les soins externes : consultations ou soins réalisés à l’hôpital ou en clinique et ne nécessitant pas l’occupation d’un lit d’hospitalisation de jour ou plus durable
Cas général
Les remboursements CAFAT et MDF sont calculés selon les taux habituels sur la base des tarifs de la Sécurité sociale, excepté pour les frais d’optique pris en charge par la MDF sur la base d’un forfait quelle que soit la correction.
Attention : certains professionnels de santé font payer plus cher que le tarif de la Sécurité Sociale (ce sont des dépassements d’honoraires). Ils sont très fréquents en métropole et ne sont pas pris en charge ! Pensez à vous renseigner auprès du professionnel de santé.
Pour les ressortissants de la sécurité sociale (retraités ou fonctionnaires d'état)
La sécurité sociale est votre caisse primaire. Vous devez d’abord lui transmettre toutes vos demandes de remboursement. Présentez ensuite le décompte de la CPAM (=> détail des remboursements) à la MDF pour qu’elle puisse intervenir en complément.
Pour les personnes affiliées RUAMM/CAFAT et MDF
Séjour de courte durée : vous devez avancer les frais puis faire parvenir à la MDF vos justificatifs (feuilles de soins, prescriptions, reçus…) pour obtenir votre remboursement. Soyez vigilant à bien réclamer l'ensemble des justificatifs auprès des professionnels de santé
Séjour de longue durée, en mission professionnelle, ou dans le cadre d'une installation : il existe un accord de coordination entre la Nouvelle-Calédonie et la Métropole permettant à la Sécurité Sociale de prendre le relai de la CAFAT et devenir votre de caisse de base pour le remboursement de vos frais médicaux. Pour cela, il est nécessaire de présenter votre formulaire de droits CAFAT à la CPAM. La MDF vous remboursera après son intervention sur présentation du décompte CPAM.
Hospitalisation
Sur présentation de vos cartes d’assuré (CAFAT ou Sécurité Sociale / MDF), l’établissement hospitalier ou la clinique effectuera une demande de prise en charge auprès de chacun des organismes. Vous pourrez bénéficier du tiers payant et ne régler que ce qui n’est pas remboursable (dépassements d’honoraires, restes à charge sur les forfaits hébergement, etc.). Le tiers payant n’est toutefois pas possible pour les soins externes sauf avec l’Institut Montsouris Paris (en savoir plus sur les avantages de ce partenariat).
Si vous avez des questions, contactez les équipes MDF via le formulaire suivant en sélectionnant "Prestations" et "Prestations prises en charge / Remboursements".
Puis-je me faire rembourser des soins reçus en Polynésie ?
Les remboursements CAFAT et MDF sont calculés selon les taux habituels sur la base des tarifs de la Caisse de Prévoyance Sociale de Polynésie.
Vos justificatifs (feuilles de soins, prescriptions, reçus…) devront être transmis à la Mutuelle pour obtenir votre remboursement.
Puis-je me faire rembourser des soins reçus à l’étranger (hors Métropole/hors Polynésie) ?
Les soins à l'étranger ne sont pas pris en charge sauf en cas d'hospitalisation urgente et non prévue avant le départ de la Nouvelle-Calédonie vers l'étranger. Nous vous invitons à vous rapprocher de la CAFAT pour plus d'informations sur les conditions de prise en charge et nous vous conseillons de contracter une assurance voyage complémentaire. Si la CAFAT intervient dans le remboursement mais pas à 100 %, veuillez alors nous fournir le décompte de celle-ci. Notez que la CAFAT intervient toujours en 1er. Si vous avez des questions, contactez les équipes de la CAFAT :- 25 58 10
- Espace personnel CAFAT
- Application mobile CAFAT
Qu'est-ce qu'un professionnel conventionné MDF ou agréé ? Où se trouve les listes de ces professionnels ?
Professionnel conventionné MDF
C'est un professionnel dont l'activité peut être prise en charge par la MDF à la suite de la conclusion d’un accord avec la MDF sur les conditions de mise en œuvre (niveau de diplômes et/ou formations du professionnel requis, montant des honoraires etc.). Cet accord se traduit par la signature d'une convention qui permet à la mutuelle de s'assurer de la qualité de soins ou des services délivrée à ses adhérents, de leur garantir des tarifs mesurés et/ou préférentiels.
Professionnel / établissement agréé
C'est un professionnel / établissement dont l'activité est agréée par une autorité compétente (DASS, Provinces...) ou le cas échéant par la MDF. Cet agrément peut être accordé notamment au vu d'un niveau de diplôme ou de formation, de conditions sanitaires etc. Il permet la prise en charge des soins ou services délivrés à nos assurés.
Les professionnels concernés par ces dispositifs de convention ou d'agrément sont notamment les ostéopathes, chiropracticiens, psychologues, diététiciens, les professionnels du bien-être, les crèches. Vous pouvez en trouver la liste dans la rubrique « Documents à télécharger ».
Ces prestations sont ouvertes à tous les contrats hors option Essentiel.